요양급여신청서(업무상 사고 / 업무상 질병 / 출퇴근 재해) 구분 방법

사업장 등에서 사고가 발생하고 병원에 입원하면 선택해야 하는 사항이 있습니다. 요양급여 신청서를 작성하고 제출하여 산업재해로 할 것인지, 아니면 산업재해를 신청하지 않고 개인 보험을 통해서 처리할 것인지인데요. 요양급여신청서를 작성하려고 양식을 인쇄하고 보면 처음 보는 단어들이 있어 구분이 필요합니다. 저의 사고는 퇴근하는 도중 발생했던 사고라 업무상 사로인지 아니면 출퇴근 재해인지에 대한 구분이 필요했는데요. 요양급여신청서에서 업무상 사고, 업무상 질병, 출퇴근 재해에 대해 알아보도록 하겠습니다.

산업재해 요양급여신청서 사업장 관리번호 확인 방법

요양급여신청서 신청 구분

요양급여 신청서의 신청 구분에서 보면 재해 원인에 따라 업무상 사고, 업무상 질병, 출퇴근 재해로 구분할 수 있습니다.

업무상 사고는 업무와 관련해서 우연하고 급격한 외부 영향으로 발생한 사건으로 볼 수 있습니다. 일반적으로 생각하는 산업재해의 형태로 구분하면 좋을 거 같습니다.

제조업체에서 프레스에 손가락이 끼이거나, 지게차 운전 도중 부딪히거나, 화학물질에 노출되는 사고 또는 작업장의 통로를 지나던 도중 돌출부에 걸려 넘어지는 등 사업장 안에서 발생하는 전반적인 사고들 모두 산업재해로 구분될 수 있으며 업무상 사고로 구분될 수 있습니다.

업무상 질병의 경우 업무를 이유로 발생한 질병으로 직업병으로 알려져 있습니다. 주로 심혈관계질환, 근골격계질환, 난청, 직업성 암, 석면폐증 등이 대상이 됩니다.

신청 시 업무상 사고와 업무상 질병의 경우 판정 절차와 처리기간이 달라진다고 하며 일반적으로 업무상 사고의 경우 신청 후 2~3주, 업무상 질병의 경우 3~4개월 많게는 그 이상이 걸리기도 합니다. 신청 구분을 선택하는 것은 재해자 본인이 선택하는 상황이며, 업무상 사고가 발생했으나 이번기회에 고질병을 고쳐보자 하다가 승인을 못 받을 수 있기 때문에 본인의 상황에 맞게 신청해야 합니다.

출퇴근 재해의 경우 재해자가 출퇴근 도중 발생한 재해로 원래는 회사차나 회사에서 제공한 차량을 이용하던 사고에 대해서만 산재보상이 가능했었지만, 2016년 규정이 개정되며 대중교통이나 자가용, 도보 등을 이용해서 발생한 출퇴근 재해시에도 산재 보상이 가능하도록 변경되었다고 합니다.

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출퇴근 재해 인정 기준

출퇴근재해 인정기준은 크게 3가지가 모두 충족되어야 인정 받을 수 있으며, 인정 기준은 다음과 같습니다.

1. 출퇴근 중 발생한 사고이고
출퇴근이란 취업과 관련하여 주거에서 취업장소 사이의 이동, 한 취업장소에서 다른 취업장소로의 이동을 말합니다.
2. 통상적인 경로와 방법으로 이동 중 발생한 사고여야 하며,
통상적인 경로 및 방법이란 사회통념상 이용할 수 있다고 인정되는 경로 및 방법으로 이동한 경우를 말합니다.
3. 경로의 일탈 또는 중단이 없어야 합니다.
출퇴근을 위해 이동 중 개인적인 이유로 경로를 벗어나거나 멈춘 경우 출퇴근재해로 인정되지 않습니다.다만, 출퇴근과정에서 일어날 수 있는 일상생활에 필요한 행위로의 일탈 또는 중단이 발생한 경우 예외적으로 발생한 사고도 산재보상이 가능합니다.

일상생활에 필요한 행위란?

일상생활에 필요한 행위란?(산재법 시행령 제35조제2항)
① 일상생활에 필요한 용품을 구입하는 행위
② 「고등교육법」에 따른 학교, 「직업교육훈련촉진법」에 따른 직업훈련기관에서 직업능력 개발향상에 기여할 수 있는 교육이나 훈련 등을 받는 행위
③ 선거권이나 국민투표권의 행사
④ 근로자가 사실상 보호하고 있는 아동 또는 장애인을 보육기관 또는 교육기관에 데려다 주거나 해당 기관으로부터 데려오는 행위
⑤ 의료기관 또는 보건소에서 질병의 치료나 예방을 목적으로 진료를 받는 행위
⑥ 근로자의 돌봄이 필요한 가족 중 의료기관 등에서 요양 중인 가족을 돌보는 행위
⑦ 제①호부터 제⑥호까지의 규정에 준하는 행위로서 고용노동부장관이 일상생활에 필요한 행위라고 인정하는 행위
예외적으로 인정되는 일탈 또는 중단의 경우라도 그 전 과정이 보호되는 것이 아니라 이동 중의 재해만 보호

위에서 정하는 일상생활에 필요한 행위가 아닌 경우로 퇴근 후에 친구를 만나러 가는 도중 다치거나, 혹은 지인과 모임 도중 발생한 사고의 경우 등 출퇴근과 관계없는 사고에 대해서는 산업재해에서 보상받을 수 없습니다.

최근 관계자들의 이야기를 들으면 기존보다 산업재해 승인이 쉬워졌다고 하지만 그렇다 하더라도 이런 사항들의 경우 오남용 우려가 있기 때문에 판정 기준을 잘 따져야겠습니다.

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퇴근 도중 발생한 사고

저는 최근 사고를 당해 산업재해를 신청했습니다. 퇴근하는 도중 물청소로 인해 미끄러워진 현관 복도에서 넘어져 손목 골절 진단을 받았는데요. 손목 관절 쪽과 더불어 요골골절 진단을 받았습니다.

질병 분류기호는 S52540으로 바닥 쪽 경사와 관절 내 골절을 동반한 요골 하단의 골절, 폐쇄성 진단을 받았습니다. 해당 기호는 일반적으로 미끄러져 넘어졌을 때 골절이 발생하게 되는 경우 받게 되는 질병 분류기호로 볼 수 있습니다. 하지만 이번에 넘어짐으로 인해 관절과 가까운 곳의 골절로 인해 손목 관절이 100% 복구가 될지는 모르겠고, 추후 장해 급여 신청 대상이 될 수 도 있을 거 같습니다.

요양급여신청서 작성 시 퇴근길에 발생했으니 출퇴근 재해인지, 아니면 사업장 내부에서 다쳤기 때문에 업무상 사고인지 선택이 어려웠습니다.

결과적으로 공단에 문의한 결과 출퇴근 재해는 사업장 밖에서 출퇴근 시 발생한 사고로 보면 되며, 업무상 사고는 사업장 내부에서 발생한 사고로 보는 게 맞아 보인다는 답변을 받았습니다.

그래서 요양급여신청서 작성 시 업무상 사고로 작성하고, 사고 조사 시 다시 확인한다고 하니 사업장 내부라고 판단되는 경우 업무상 사고로 작성하는 게 좋을 거 같습니다.

현재 요양급여신청서는 작성 및 제출이 완료된 상태로 추후 어떤 결과로 이어질지 모르겠지만 2~3주 후 산업재해 신청 결과에 대해 확인할 수 있을 것 같습니다. 요양급여신청서에서 업무상 사고, 업무상 질병, 출퇴근 재해에 대해 알아보았습니다. 많은 도움이 되었으면 좋겠습니다.